On parle d’hématurie microscopique si le HLM montre plus de 2500 hématies /min. Aussi bien une hématurie microscopique persistante ou survenant sur un terrain à risque que macroscopique doivent être explorées à la recherche d’une pathologie urologique sous-jacente. Il est cependant plus fréquent de ne pas retrouver une origine à une hématurie microscopique qu’à une hématurie macroscopique. Un cancer est retrouvé 4 fois plus fréquemment en présence d’une hématurie macroscopique que microscopique ².

Chez la femme, un saignement génital est éliminé par la clinique et l’interrogatoire. 
Chez l’homme, il faut éliminer une hémospermie.
Dans les deux sexes, il faut éliminer :
                    Une uréthrorragie : émission de sang provenant de l’urèthre en dehors de toute miction
          Une coloration des urines : hémoglobinurie (présence d’hémoglobine et non de sang), une myoglobinurie, des urines ictériques, une porphyrurie et une coloration foncée des urines d’origine médicamenteuse (Rifampicine^®, Laxatifs contenant la phénolphtaléïne) et alimentaire (betterave, colorants alimentaires). Dans ces cas l’examen des urines au microscope élimine l’hématurie.

Le bilan de gravité d’une hématurie impose d’évaluer :
          l’abondance du sang dans les urines, 
           l’état général et hémodynamique du patient (pouls, tension artérielle, état de conscience, coloration conjonctivale),
        le retentissement biologique : taux d’hémoglobine, hématocrite

Il faut rechercher un globe vésical témoignant d’une rétention vésicale complète par caillot nécessitant un geste de décaillotage en urgence par sonde et plus rarement un acte chirurgical d’hémostase.

  
    1-     Cathégorisation  de l’hématurie :
Le temps de survenue d’une hématurie lors des mictions permet de classer l’hématurie en une de ces 3 catégories :

Hématurie initiale : Elle se caractérise par l’émission d’urines hématiques au début du jet urinaire. Les urines s’éclaircissent en fin de miction. Elle est habituellement d’origine urétrale et est peu fréquente

Hématurie totale : Toutes les urines émises sont hématiques. Une hématurie totale n’a pas de valeur localisatrice car toute hématurie abondante est une hématurie totale. Cependant toute hématurie provenant du haut appareil urinaire est totale.

Hématurie terminale : Les urines deviennent hématiques en fin de miction. Une hématurie terminale est toujours d’origine vésicale.

    2-     Association à des douleurs : 
Malgré son caractère alarmant, une hématurie est habituellement indolore. Une hématurie d’origine vésicale peut être associée à une symptomatologie irritative sans pour autant être douloureuse. Dans la majorité des cas, une hématurie douloureuse prend origine au niveau du haut appareil urinaire avec obstruction urétérale par des caillots sanguins. Le patient se présente pour des coliques néphrétiques survenant dans un contexte d’hématurie totale.

    3-     Présence de caillots sanguins :
Une hématurie macroscopique abondante d’origine urologique est habituellement associée à des caillots sanguins. La forme des caillots peut orienter vers l’origine du saignement sans qu’il n’existe de règles. On présume que la présence de caillots filiformes oriente vers une origine rénale (les caillots sont modelés durant leur passage dans l’uretère) et que des gros caillots orientent vers une origine vésicale ou cervico-prostatique.

    4-     Autres signes d’orientation :