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Diagnostic étiologique |
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Diagnostic étiologique |
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| Rappel clinique et biologique | Moyens d'exploration | Diagnostic étiologique |
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LA LITHIASE URINAIRE |
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La lithiase urinaire touche 2 à 3% de la population avec une prédominance masculine (sexe ration: 2/1) 6. Son pic d’incidence se situe entre 30 et 50 ans 7. L’hématurie dans la lithiase urinaire peut être isolée ou faisant suite à une colique néphrétique. |
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Arbre urinaire sans préparation (AUSP)
L’AUSP constitue le premier examen à réaliser et est le premier temps de l’UIV. Il met en évidence une opacité de tonalité calcique se projetant sur l’un des différents constituants de l’arbre urinaire. Près de 90 % des calculs rénaux contiennent du calcium et sont donc radio-opaques 6. Le degré d'opacité d’un calcul dépend de la composition chimique de celui ci et de son volume. Ainsi un calcul d'oxalate de calcium doit avoir au moins 2 mm pour être identifié alors qu’un calcul de cystine n’est visible que s'il a au moins 3 à 4 mm d'épaisseur 8. Le calcul du bassinet est souvent de forme ovalaire ou triangulaire alors que les calculs urétéraux ont une forme oblongue rappelant une « racine d’une dent ». La tonalité du calcul peut être uniforme ou présenter un aspect stratifié avec plusieurs couches de tonalité variable. L’analyse de l’aspect radiologique du calcul à l’AUSP peut faire prédire la composition chimique du calcul dans 40% des cas 9.
Un calcul d'oxalate de calcium, dans sa
forme pure monohydratée est habituellement franchement radio-opaque et
lisse. Dans sa forme pure dihydratée, il présente un aspect spiculé.
Un calcul de phosphate de calcium est très radio-opaque et homogène. Il est parfois coralliforme.
Un calcul phospho-ammoniaco-magnésien a une opacité modérée et est habituellement de type coralliforme.
Un Calcul de cystine est souvent ovale ou sphérique d'aspect «vitreux».
Les calculs d'acide urique pur, de xantine et les calculs d’origine médicamenteuse (ex : calcul d’indinavir) sont radio-transparents.
Le diagnostic différentiel d’un calcul rénal peut se poser avec une papille calcifiée en cas de nécrose papillaire, une tumeur urothéliale calcifiée, des calculs vésiculaires, des calcifications des cartilages costaux et les plaques de Randall.
Le diagnostic différentiel d’un calcul urétéral se fait généralement avec les calcifications artérielles, les phlébolithes pelviens (opacité ronde avec un centre plus clair), les calcifications ganglionnaires mésentériques, la pointe d’une apophyse transverse et les clips d'une ligature des trompes.
Le diagnostic différentiel d’un calcul vésical se fait avec les calcifications des parties molles séquelles d’injection intramusculaire, les calcifications pelviennes d’origine génitale (fibrome, kyste dermoïde…).
Le diagnostic différentiel d’un calcul uréthral se fait avec les calcifications prostatiques.
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Arbre urinaire sans préparation. Opacité de tonalité calcique en projection de l'aire rénale droite. |
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Arbre urinaire sans préparation. Opacités de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère pelvien gauche. |
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Arbre urinaire sans préparation. Calcul coralliforme rénal droit.
Noter la présence d'anneaux de ligature des trompes (flèches).
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Arbre urinaire sans préparation. Calcul coralliforme rénal gauche.
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Arbre urinaire sans préparation. Phlébolithes pelviens.
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L’urographie intraveineuse
En opacifiant les cavités excrétrices, L’UIV permet de confirmer le diagnostic d’une lithiase urinaire suspectée sur l’AUSP et de préciser sa topographie à l’intérieur du système excréteur. Un calcul radio-opaque se trouve noyé dans le produit de contraste et n’est plus nettement visualisé. Un calcul radio-transparent est vu sous forme d’une lacune arrondie ou ovalaire, de contours lisses, souvent légèrement mobile sur les clichés successifs.
Le diagnostic différentiel en cas de calcul radio-transparent se pose avec un caillot, une tumeur des voies excrétrices et une nécrose papillaire détachée.
L’UIV permet aussi d’apprécier le retentissement du calcul sur les cavités urinaires. L’irritation locale engendrée par le calcul entraîne un œdème de la muqueuse et un spasme musculaire. Ce spasme se traduit radiologiquement au niveau du pyélon par une rétraction sur le calcul avec souvent une hypotonie d’aval. Au niveau de l’uretère, le spasme réalise un aspect effilé de part et d’autre du calcul. La présence de calcul dans la voie excrétrice peut entraîner un syndrome obstructif. Ce dernier se traduit dans sa forme typique par :
1. Un retard de sécrétion avec néphrographie progressivement croissante dessinant un rein un peu gros d’aspect globuleux.
2. Un retard de remplissage et d’évacuation.
3. Une dilatation des cavités excrétrices avec un aspect convexe et épais des fornix, un aplatissement ou même une convexité du fond de la cupule, une dilatation du bassinet qui perd la concavité normale de son bord inférieur ou un allongement de l’uretère qui devient sinueux.
4. D’autres signes du syndrome obstructif : Signe du croissant, extravasation spontanée du PDC, image d’addition (dilatation d’une image d’addition préexistante…).
L’UIV peut mettre en évidence une atteinte du parenchyme rénal avec une réduction du cortex parenchymateux ou des signes de pyélonéphrite chronique (rein de petite taille présentant des cavités dilatées et de multiples encoches). Elle permet surtout d’apprécier l’état du rein controlatéral et de dépister une cause lithogène au niveau du tractus urinaire particulièrement une uropathie obstructive.
| Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP ne montre pas d'opacité de tonalité calcique en projection de l'aire rénale droite. L'UIV montre une image lacunaire intra pyélique droite, bien limitée. Le diagnostic d'un calcul radiotransparent est évoqué et confirmé par l'échographie qui montre une image hyperéchogène intrapyélique (flèche blanche) donnant un cône d'ombre postérieur (flèches noires) avec dilatation des cavités pyélocalicielles. |
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Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère pelvien droit (flèche). L'UIV montre une dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite (trop belle image) en amont du calcul urétéral pelvien droit (flèche noire) avec spasme urétéral (flèches blanches). Noter l'aspect émoussé et épaissi des fornix (têtes de flèches). |
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Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de tonalité calcique en projection du trajet de l'uretère iliaque gauche (flèche). L'UIV montre une dilatation urétéro-pyélo-calicielle gauche en amont du calcul urétéral. Noter l'aspect en boule des calices (têtes de flèches). |
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Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de faible tonalité calcique en projection de l'aire vésicale (flèche). L'UIV montre que l'opacité est intravésicale donnant une image lacunaire relative du fait de sa faible tonalité calcique. |
L’échographie
Lorsqu’elle est combinée à l’AUSP, l’échographie permet de détecter des calculs rénaux dans 98 à 100% des cas 10. Le diagnostic de calcul repose sur la mise en évidence d’un arc hyperéchogène avec un cône d’ombre acoustique. Cet aspect échographique est identique que le calcul soit radio-opaque ou radio-transparent. L’échographie permet de détecter les calculs mesurant 5 voire 3 mm. Une dilatation des cavités excrétrices permet de mieux distinguer un calcul baignant dans un milieu anéchogène.
Le diagnostic différentiel d’un calcul urinaire à l’échographie se pose avec des interfaces acoustiques entre les différents constituants du sinus, des calcifications athéromateuses des parois vasculaires ou de l’air dans les cavités. Certaines images peuvent prêter à confusion avec une dilatation des cavités excrétrices à savoir une veine sinueuse de gros calibre, des kystes parapyéliques multiloculaires ou un bassinet globuleux extra sinusal.
En doppler couleur, les calcifications sont susceptibles de donner un artefact couleur, appelé artefact de scintillement. Il se traduit par une mosaïque de couleurs se propageant dans le cône d'ombre et en analyse spectrale par des bandes à haute énergie saturant le spectre 8.
L’échographie visualise l'état du parenchyme rénal et le retentissement sur les cavités excrétrices. Elle permet enfin de guider une ponction drainage afin de décompresser des cavités excrétrices dilatées ou de drainer une rétention purulente
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Echographie rénale gauche. Calcul coralliforme avec présence de multiples arcs hyper-échogènes donnant des cônes d'ombre postérieurs. |
Ses indications sont actuellement rares dans un
contexte de calcul non compliqué. Elle permet de détecter tous les calculs
indépendamment de leur composition chimique à l’exception des calculs dus au
sulfate d’indinavir. Le sulfate d’indinavir est un inhibiteur de protéase
utilisé dans le traitement de l’infection par HIV. Dix pour cent des patients
traités par cette substance développent des lithiases radiotransparentes dont la
caractéristique est de ne pas être détectée par la TDM
11-12. La TDM permet d’envisager la nature
chimique du calcul en fonction des mesures de densité. Par ordre de densité
croissant les calculs peuvent être classés comme suit
13 :
Calcul urique : 400-500 UH
Calcul de Cystine : 800 UH
Calcul d’oxalate de calcium : 900-1600 UH
Calcul phosphocalcique : 2000 UH
La TDM est utile en cas de complications, en
particulier infectieuses, et pour réaliser et surveiller des drainages
percutanés.
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LES TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES |
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Les tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) sont dominées par le carcinome à cellules transitionnelles qui représente 90% des tumeurs malignes primitives de l'uretère et du bassinet. Les TVES de localisation pyélique représentent 10% des tumeurs rénales et 5% des tumeurs urothéliales 14. Les tumeurs urétérales sont encore moins fréquentes et ont une incidence égale au quart des tumeurs pyéliques 15 et sont le plus souvent localisées au tiers inférieur de l'uretère 16. |
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Les localisations bilatérales des TVES se retrouvent dans 2 à 5% des cas 17 et 25 à 75% des patients qui présentent une TVES ont ou développerons une tumeur vésicale 18-19-20 d'où la nécessité d'explorer complètement l'arbre urinaire et de surveiller périodiquement ces patients par des UIV.
L'urographie intraveineuse (UIV)
L'UIV est l'examen le plus important. L'utilisation d'un produit de contraste hypo-osmolaire permet un meilleur remplissage des cavités. La compression est obligatoire permettant ainsi de juger de l'expansibilité de la paroi. Les aspects varient en fonction du type macroscopique et la tumeur:
Dans les formes végétantes, La tumeur se traduit par une image lacunaire, fixe plus ou moins obstructive. Quand elle est calicielle, elle a tendance à dilater le calice qui paraît inhomogène et mal rempli par le produite de contraste. Elle peut être totalement obstructive et amputer un calice.
Les formes infiltrantes se traduisent par une rigidité pariétale avec perte de la souplesse et de l’expansion de la paroi lors du remplissage progressif des cavités et lors de la compression. La tumeur peut être totalement sténosante. Cette sténose est rigide et irrégulière avec un aspect "grignoté" des cavités
Le diagnostic différentiel devant une lacune du haut appareil urinaire se pose avec :
Un calcul radiotransparent qui est
mobile et sans base d’implantation.
Un caillot qui se traduit
généralement par une lacune à bords lisses, moulant les cavités et dont l’aspect
et le siège varient avec le temps.
Une clarté digestive mais celle-ci
est déjà visible sur l’AUSP, mobile et déborde les contours des cavités
excrétrices.
Un séquestre papillaire qui réalise
lorsqu’il est encore dans le calice, une lacune arrondie dans un calice à bord
convexe.
Des corps étrangers radiotransparents
(vésicules hydatiques…).
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Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique gauche de contours polycycliques (flèche). Tumeur urothéliale. |
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Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique droite de contours polycycliques (flèches). Tumeur urothéliale. |
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Urographie intraveineuse. Cliché centré sur les deux reins. Lacune pyélique gauche de contours polycycliques. Tumeur urothéliale. |
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Urographie intraveineuse. Cliché centré sur le rein gauche. Lacune développée au niveau de la tige calicielle supérieure (flèche). Tumeur urothéliale. |
L'échographie
La TVES au niveau du bassinet, est identifiable sous la forme d'une zone hypo-échogène par rapport aux échos du sinus du rein qu'elle dissocie. S'il existe une dilatation du bassinet, la lésion est visible sous la forme d'une zone plus échogène que l'urine contenue dans le pyélon dilaté. Quand la lésion siège au niveau de l’uretère elle devient difficile à explorer.
L’échographie permet de résoudre les problèmes de diagnostic différentiel avec un calcul radiotransparent ou un caillot.
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Echographie rénale droite. Formation tissulaire échogène intrapyélique de contours polycycliques responsable d'une dilatation pyélocalicielle. Tumeur urothéliale. |
La tomodensitométrie (TDM)
La TDM joue un rôle important dans le diagnostic et le bilan d'extension des TVES. Elle comportera nécessairement des acquisitions sans et après injection intraveineuse de produit de contraste (PDC) avec une acquisition aux temps tardifs. Si le made ne dispose pas d'une UIV préalable, on profitera de l'injection de PDC pour réaliser un cliché d'UIV.
Elle permet de différencier une lithiase ou un caillot d'une TVES. Le calcul qu’il soit calcifié ou radiotransparent apparaît spontanément hyperdense. Le caillot est également hyperdense, mais de densité bien moins élevée que le calcul, aux alentours de 70 à 80UH. La TDM a une place de choix dans le diagnostic des TVES sur rein muet.
La TVES présente spontanément une densité tissulaire aux alentours de 40-60 UH et se rehausse faiblement par le produit de contraste.
Les tumeurs infiltrantes réalisent un épaississement localisé des parois du bassinet. L’épaississement des parois urétérales n’est pas spécifique et peut traduire une tuberculose ou un rétrécissement inflammatoire.
Dans le cadre du bilan d'extension, la TDM étudie l'infiltration du parenchyme rénal adjacent ainsi que l'extension périrénale, et en particulier ganglionnaire.
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Uroscanner avec coupe au temps tardif. Tumeur urothéliale bourgeonnante intrapyélique moulée par le produit de contraste. |
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Echographie rénale droite. Formation tissulaire échogène intrapyélique de contours polycycliques responsable d'une dilatation pyélocalicielle. Tumeur urothéliale. |
L'imagerie par résonance magnétique
Elle n’a pas d’avantage par rapport à la TDM dans le diagnostic et le "staging" des tumeurs des voies excrétrices supérieures.
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LES TUMEURS VESICALES |
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Les tumeurs épithélialesElles sont dominées par les carcinomes transitionnels et représentent 90 % de l’ensemble des tumeurs vésicales 21. Elles touchent 3 hommes pour une femme 22 et la moyenne d’âge au diagnostic est de 70 ans 21. Bien que le tabagisme soit incriminé dans un tiers des cas de cancers de la vessie 23, la plupart des carcinogènes vésicaux sont des amines aromatiques d’origine professionnelle 24.
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Sur le plan clinique, le symptôme le plus fréquemment rencontrée est une hématurie non douloureuse le plus souvent terminale qui survient dans 80 à 90% des cas 26. Cette hématurie est plutôt intermittente. Une symptomatologie irritative de la vessie (pollakiurie, dysurie) constitue la deuxième cause de consultation.
L'urographie intraveineuse
La tumeur vésicale est vue sous forme d'une lacune vésicale à
bords lisses et réguliers ou frangés et irréguliers. Ces lacunes sont mieux
vues sur les clichés en début de remplissage de la vessie. Les tumeurs
infiltrantes se manifestent par une rigidité de la paroi vésicale ou par une
amputation d’une partie de la vessie.
Toute asymétrie de l’expansion des cornes vésicales au cours du remplissage de la vessie doit faire évoquer la possibilité d’une tumeur.
Les diagnostics différentiels devant une lacune vésicale se posent avec :
1. Les caillots sanguins : Les caillots donnent des images à contours flous et irréguliers, mobiles lors des changements de position, variables dans le temps et disparaissant après décaillotage de la vessie ;
2. La lithiase vésicale radiotransparente ou faiblement opaque : Elle n'est visible que sur le cliché de remplissage précoce ; elle est de topographie médiane (dans la partie la plus déclive de la vessie chez un patient en décubitus) et mobile lors des changements de position ;
3. L'hypertrophie du lobe médian de la prostate : C'est une lacune de siège rétrocervical à bord supérieur net, soulevant de façon harmonieuse le plancher vésical.
Outre le diagnostic d’une tumeur vésicale, l’UIV recherche d’autres localisations de tumeurs urothéliales sur les voies urinaires (uretère et pyélon) et étudie le retentissement sur le haut appareil urinaire, lequel retentissement est habituellement le lot des tumeurs vésicales infiltrantes 27.
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Urographie intraveineuse. Images lacunaires intravésicales de contours frangés (flèches) en rapport avec des tumeurs vésicales multiples. Noter la rigidité pariétale et le défaut d'expansion de la corne vésicale gauche. |
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Urographie intraveineuse. Lacune intravésicale de contours frangés (flèche) développée aux dépens de la corne vésicale gauche. Noter la projection de l'air contenu dans l'ampoule rectale donnant une fausse image de lacune (têtes de flèches). |
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Arbre urinaire sans préparation (AUSP) (A) et urographie intraveineuse (UIV) (B). L'AUSP montre une opacité de faible tonalité calcique en projection de l'aire vésicale (flèche). L'UIV montre que l'opacité est intravésicale donnant une image lacunaire relative du fait de sa faible tonalité calcique donnant le change avec une tumeur vésicale. La tonalité calcique sur l'AUSP, ses limites nettes et régulières et sa mobilité lors de l'examen plaident en faveur d'un calcul vésical. L'échographie dans ces cas en permet un diagnostic certain. |
L’échographie par voie sus-pubienne
Elle n’est réalisable que sur une vessie pleine et permet de diagnostiquer la
tumeur vésicale dans la plupart des cas. Elle montre une image bourgeonnante
échogène, attachée à la paroi à contours internes plus ou moins réguliers,
arrondis ou frangés. Un halo hyperéchogène entourant la lésion peut être observé
et serait la conséquence de l'hématurie ou en rapport avec des calcifications. La base d'implantation pariétale peut être étroite (tumeur
pédiculée) ou large. L'échographie sus-pubienne a une bonne sensibilité pour
détecter les tumeurs vésicales dont la taille est voisine de 5 mm
28.
L'échographie intervient dans le bilan d’extension locale des tumeurs vésicales. La persistance du liseré hyperéchogène de la paroi serait en faveur d'une tumeur superficielle. Sa rupture et l'irrégularité de la paroi traduiraient une tumeur infiltrante.
La présence d'une masse échogène prolongeant la tumeur en dehors des limites de la vessie traduit l'envahissement de la graisse périvésicale.
L' envahissement des vésicules séminales est suspecté devant la disparition du liseré hyperéchogène séparant la paroi vésicale de la vésicule séminale. Un épaississement et une fixité d’une anse digestive en continuité avec une tumeur du dôme vésical est en faveur d’un envahissement digestif. L’échographie permet aussi de retrouver des adénopathies pelviennes et rétropéritonéales 29.
L'étude des deux reins est un temps indispensable devant la découverte d'une tumeur vésicale. Une dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles peut être en rapport avec un envahissement du méat urétéral ou la présence d'une autre localisation urothéliale urétérale ou pyélique.
Le diagnostic différentiel d’une tumeur vésicale à l’échographie se pose principalement avec :
Des caillots : ces derniers siègent dans les régions déclives, sont mobiles lors des changements de position et leur morphologie se modifie lors de la compression par la sonde.
Un calcul : Masse déclive, mobile et hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.
Une cystite (notamment une cystite kystique ou glandulaire) : Aucun critère échographique ne permet de façon formelle de poser ce diagnostic différentiel.
Une hypertrophie du lobe médian : C’est une formation médiane qui soulève le plancher vésical et se prolonge vers la prostate. La paroi vésicale qui la recouvre est vue comme un liseré hyperéchogène.
Une Urétérocèle : Apparaît comme une masse ovalaire de dimension variable entourée d'un liseré hyperéchogène net.
Des trabéculations d'une vessie de lutte
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Echographie vésicale par voie sus pubienne. Coupe transversale. Formation bourgeonnante dans la lumière vésicale (flèche). Tumeur vésicale. |
L’échographie endorectale ou endovaginale : est un complément de l'échographie sus-pubienne et permet de détecter des lésions de moins de 3 mm 29.
La cystoscopie : C'est l'examen clé du diagnostic de tumeur de vessie. Elle permet de visualiser la tumeur et de faire des prélèvements pour l'étude anatomopathologique.
L’échographie endovésicale : C’est une technique invasive qui peut détecter des tumeurs millimétriques. Elle permet une appréciation de l’extension pariétale des tumeurs 29.
La TDM et l’IRM : Indiquée dans le bilan d’extension des tumeurs infiltrantes pour réaliser un bilan d’extension locorégionale ( infiltration de la graisse périvésicale, envahissement des vésicules séminales et de la prostate, des adénomégalies supérieures ou égales à 1cm, envahissement des structures digestives et de la paroi). La TDM est de nos jours concurrencée par l'IRM qui présente des avantages pour l'appréciation de l'infiltration pariétale. En effet sur les séquences pondérées T2, l'infiltration pariétale est affirmée par la disparition de l'hyposignal de la paroi vésicale. L'IRM permet donc de différencier les stades inférieurs ou égaux à pT2 des stades supérieurs ou égaux à pT3a 29, 30.
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Coupes tomodensitométriques aux temps artériel et tardif centrées sur la vessie. Epaississement bourgeonnant de la paroi latérale gauche de la vessie sans extension au niveau de la graisse périvésicale. |
Le bilan d’extension des tumeurs vésicales se base sur la radiographie du thorax, l’UIV, l’échographie abdominale et la TDM abdomino-pelvienne. La scintigraphie osseuse est demandée en cas de signes d’appels osseux.
Les tumeurs non épithéliales
C
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LES TUMEURS RENALES |
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L’adénocarcinome rénal |
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L'arbre urinaire sans préparation
L’AUSP montre une ombre rénale hypertrophiée, déformée ou désaxée avec ou sans
calcifications centrales grossières ou périphériques curvilignes.
L'urographie
intraveineuse
Elle met en évidence :
§ Une tumorographie opaque
§ Un syndrome de masse aspécifique qui se manifeste par une déformation du contour rénal, un étirement, un refoulement ou un écrasement des groupes caliciels. Il faut rechercher un envahissement des voies excrétrices qui se manifeste par des parois irrégulières ou une lacune endoluminale.
§ Le rein est muet dans 10 à 20% des cas.
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Urographie intraveineuse. Cliché à 20 minutes montrant un syndrome de masse rénal droit avec bosselure (flèches) et écrasement du groupe caliciel moyen. |
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Urographie intraveineuse. Cliché localisé sur les deux reins. Syndrome de masse rénal droit avec refoulement des cavités calicielles et déformation des contours du rein. |
L’échographie et le Doppler
Elle montre une masse solide d'échogénicité variable iso, hypo
ou hyperéchogène déformant l’architecture du rein. Une tumeur de grande taille
est souvent hétérogène et peut contenir des zones de nécrose. Elle peut
mettre en évidence une masse kystique à paroi épaisse et irrégulière ( kyste
type III ou IV de Bosniak).
Le Doppler peut monter une vascularisation au sein de la masse tumorale ou une vascularisation pariétale d’une lésion kystique. Il joue un rôle important dans le bilan d’extension en recherchant une éventuelle extension à la veine rénale ou à la veine cave inférieure.
En fin l'échographie participe au bilan d'extension à distance en recherchant des lésions secondaires hépatiques.
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Echographie rénale droite. Coupe longitudinale. Formation échogène hétérogène polaire supérieure du rein droit. Adénocarcinome. |
La tomodensitométrie :
La tumeur rénale apparaît sur les coupes sans injection de produit de
contraste comme une lésion de densité tissulaire (30-50UH), volontiers
hétérogène si elle est nécrosée. Des calcifications le plus souvent centrales
mais également périphériques peuvent être présentes.
Après injection de produit de contraste, elle se rehausse précocement avec présence de zones charnues et nécrotiques. Au temps tardif, elle est hypodense au parenchyme rénal. La tumeur peut être kystique (se référer aux tumeurs kystiques types III et IV de Bosniak).
La TDM doit également rechercher une tumeur sur le rein controlatérale qui se voit dans environ 3% des cas. Enfin, elle permet la surveillance post opératoire.
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Coupe tomodensitométrique au temps tardif centrée sur les deux reins. Elle montre une formation tissulaire hypodense par rapport au parenchyme rénal développée aux dépens de la lèvre sinusale postérieure du rein droit. |
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Coupes tomodensitométriques sans puis après injection de produit de contraste au temps parenchymateux centrées sur les deux reins. Tumeur rénale droite spontanément hypodense (flèches) rehaussée de façon hétérogène après injection de produit de contraste. |
L’artériographie :
L’artériographie n’a pas de rôle diagnostique. Elle garde quelques indications dans le bilan préopératoire en permettant une cartographie artérielle si un traitement conservateur est envisagé. Elle permet aussi de réaliser une embolisation préopératoire en cas de grosses tumeurs à haut risque de saignement peropératoire.
L’artériographie montre une néo vascularisation avec ces vaisseaux tortueux, de diamètres irréguliers, des dilatations pseudo-anévrysmales et parfois des shunts artérioveineux.
L’imagerie par résonance magnétique :
Elle n’a aucune supériorité diagnostique par rapport à la TDM en dehors du diagnostic d’extension veineuse.
L’angiomyolipome rénal :
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Echographie rénale droite. Nodule hyper échogène polaire inférieur, arrondi, bien limité. La tomodensitométrie confirme la présence de densité graisseuse au sein de ce nodule faisant évoquer le diagnostic d'un angiomyolipome. |
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Coupes tomodensitométriques centrées sur les deux reins sans (A) et après injection de produit de contraste (B) montrant une masse rénale gauche à composante graisseuse prédominante avec de fines travées rehaussées par le produit de contraste. Il s'agit d'un angiomyolipome rénal gauche. |
Autres tumeurs rénales :
Les tumeurs solides bénignes du rein (adénome, léiomyome…) : il faut toujours se rappeler que toute tumeur solide du rein est un adénocarcinome rénal jusqu’à preuve du contraire.
Le kyste hydatique saigne exceptionnellement.
Le kyste séreux saigne exceptionnellement. Il faut rechercher une autre cause de saignement.
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LES LESIONS INFECTIEUSES |
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Les lésions spécifiques La localisation rénale est toujours une localisation secondaire de la maladie. Une hématurie macroscopique est retrouvée dans 10% des cas, cependant près de 50% des patients présentent une hématurie microscopique. La tuberculose peut saigner à n’importe quel moment de son évolution. Le diagnostic de certitude ne peut être porté que devant la découverte du Bacille de Koch dans les urines ou en présence d’un examen anatomopathologique (d’une pièce d’épididymectomie ou une biopsie vésicale). |
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La tuberculose urogénitale est classiquement décrite comme une lésion qui creuse le plein et rétrécit le creux, descend le cours des urines et remonte le cours du sperme.
L'arbre urinaire sans préparation :
Il peut montrer des calcifications d’aspect polymorphe. Ces calcificat
